よくある質問

被保険者・被扶養者の異動について

3月末に妻が退職をし、失業保険を7月より受給予定です。私の扶養家族としたいのですが、いつから扶養家族とすることができますか。 また、失業保険受給中も扶養家族とすることはできますか。

退職日翌日より、扶養家族とすることができます。
但し、失業保険受給中は、以下の条件により扶養家族とすることはできません。
詳細はこちら:失業給付の取扱い
【状況届に添付を要する書類】
○退職を証明する書類(「源泉徴収票」又は「健保資格喪失証明書」)
○同居の場合は「住民票」、別居の場合は「金融機関の送金証明」
いずれも(写)で可

配偶者や子供が退職しましたが、扶養の手続きを忘れていました。遡って扶養家族とすることはできますか。

退職日より1ヶ月以内の申請であれば、遡って扶養家族とすることはできますが、1カ月を超えた場合は扶養申請書類が揃った日から扶養家族となります。
【状況届に添付を要する書類】
○退職を証明する書類(「源泉徴収票」又は「健保資格喪失証明書」)
○同居の場合は「住民票」、別居の場合は「金融機関の送金証明」
いずれも(写)で可

扶養とする家族が別居している場合は、送金証明が必要と聞きました。具体的にはどのような書類が必要なのでしょうか。

金融機関が発行する送金証明書類が必要です。
通帳の写しや、受取人が作成した領収証は認められません。
【状況届に添付を要する書類】
○送金証明書類(直近の振込依頼書等・・状況届参照)
(写)で可

扶養家族としたい別居家族への送金は、複数月分をまとめて送金しても問題ありませんか。

原則は毎月の送金を必要としますが、複数月分をまとめて送金することも可能です。送金は、送金日以降の生活費と見なすため、扶養としたい日以前の送金証明が必要です。
例えば4月1日から扶養としたい場合は、4月1日までに送金した証明書を提出して下さい。
【状況届に添付を要する書類】
○送金証明書類(直近の振込依頼書等・・状況届参照)
(写)で可

妻はパート先の健康保険に加入していますが、4月以降勤務日数が減った為、パート先の健康保険から外れます。 私の扶養家族とすることはできますか。

パート先の健康保険の資格喪失日以降、収入基準額(※)以内であれば、資格喪失日より扶養家族とすることができます。
【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:108,334円未満/月
○60歳以上:150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○パート先の健康保険の「資格喪失証明書」
○日数減となった以降の「雇用契約書」
○同居の場合「住民票」、別居の場合は「金融機関発行の送金証明」
いずれも(写)で可

実母を扶養したいと思います。給与収入等は無く、遺族年金があります。遺族年金も収入に含まれますか。

健保の扶養認定においては、遺族年金も収入に含まれます。
【状況届に添付を要する書類】
○直近の年金振込通知書
同居の場合「住民票」、別居の場合は「金融機関発行の送金証明」
いずれも(写)で可

父死亡のため、母を扶養したいと思います。遺族年金の試算はしてもらいましたが、金額が確定するのに2ヶ月程度かかると言われました。金額が確定するまで私の扶養家族とすることはできますか。

試算額が収入基準額以内であれば、扶養できます。
但し確定額が収入基準額を超えた場合は、認定取消となります。
【扶養家族の収入基準額】
○60才未満 130万円未満/年、かつ108,334円未満/月
○60才以上 180万円未満/年、かつ150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○試算額が確認できる書類(「年金見込み額照会回答票」等)
○同居の場合「住民票」、別居の場合は「金融機関発行の送金証明」
いずれも(写)で可

両親(実父母)の内、収入の少ない母のみ扶養家族とすることができますか。

被保険者(本人)と父の生計維持力を比較し、被保険者の方が生計維持力があると判断された場合は、扶養申請することが可能です。以下の場合に被保険者の方が生計維持力があると判断されます。
詳細はこちら:父母・義父母の扶養申請時の生計維持力確認について
【状況届に添付を要する書類】
○母の収入を証明できる書類(直近の年金振込通知書等)
○同居の場合「住民票」、別居の場合は「金融機関発行の送金証明」
いずれも(写)で可

義父母を扶養家族とすることはできますか。

次の(1)~(3)を全て満たす場合は、扶養家族とすることができます。
(1)義父母と同居している(住民票上、同一世帯となっていることが必要)
(2)義父母の収入が、収入基準額以内である
(3)義父母と比較して、被保険者の方が生計維持力がある
詳細はこちら:父母・義父母の扶養申請時の生計維持力確認について

【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:130万円未満/年、かつ108,334円未満/月
○60歳以上:180万円未満/年、かつ150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○住民票
○収入を証明できる書類(直近の年金振込通知書等)
いずれも(写)で可

扶養申請後、健康保険証はいつ頃手元に届きますか。

健保組合で扶養認定された日から原則1週間程度を目途に発行しています。

海外赴任中に現地で結婚しました。配偶者は現地で収入があります。私の扶養家族とすることはできますか。

人事発令による海外赴任者の配偶者・子供に限り、現地での収入が基準額以内であれば扶養家族とすることができます。
【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:130万円未満/年、かつ108,334円未満/月
○60歳以上:180万円未満/年、かつ150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○住民票・・取得困難な場合は会社証明で代用可

○収入を証明できる書類
いずれも(写)で可

国内勤務者ですが、外国籍の方と結婚しました。配偶者とその家族を日本に呼び寄せますが、私の扶養家族とすることはできますか。

国籍は問いませんが、日本国内居住が必要であり、収入が基準額以内であることが必要です。
【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:130万円未満/年、かつ108,334円未満/月
○60歳以上:180万円未満/年、かつ150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○住民票
○収入を証明できる書類
いずれも(写)で可

パート勤務をしている妻は、私の扶養家族となっています。年収見込み額は収入基準額以内ですが、月額基準額を超えてしまう月があります。扶養削除の手続きは必要でしょうか。

本来は月額基準を超えないことが基本ですが、年収130万円を超えず、かつその年の勤務月数で割った平均が108,334円未満であれば、月額基準額を越える月があっても扶養削除とはしませんので、手続きは不要です。
【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:130万円未満/年、かつ108,334円未満/月
○60歳以上:180万円未満/年、かつ150,000円未満/月

パート勤務をしている妻は、私の扶養家族となっています。 勤務日数が増えたため、パート先の健康保険に加入する事になりました。扶養削除日はいつになりますか。

扶養削除日は、パート先の健康保険加入日になります。
但し、パート先の健保加入日以前の月平均の収入が基準額以上の場合は、その年の1月1日(又は就職日)に遡って削除となります。
【扶養家族の収入基準額】
○60歳未満:108,334円未満/月
○60歳以上:150,000円未満/月
【状況届に添付を要する書類】
○削除年(1月~削除月)の給与明細書と賞与明細書
(写)で可

大学生の子供を私の扶養としています。子供が今年4月よりアルバイトをはじめ、毎月13万円程度(今年1月~12月の年収見込額が117万円)の収入があります。 継続して扶養家族とすることはできますか。

学生であっても、扶養継続はできません。
年間で130万円未満でも、年収額を勤務月数で割った額が、収入基準額()を超える場合は、アルバイトを始めた日から扶養削除となります。
扶養家族の収入基準額(60歳未満):108,334円未満/月

子供が就職しましたが、扶養削除の手続きを失念していました。何か手続きが必要ですか。また保険証は破棄しても良いですか。

自動的に健康保険扶養削除は行われませんので、扶養削除手続きを行って下さい。また、保険証は会社人事担当経由で健保組合に返却して下さい。

保険給付について

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっていますが、実際に払い戻される額は支払った費用のすべてではなく、国内の保険での治療費を基準とした額になります。また、その方法は、療養費払い(立て替え払い)によりますので、診療内容明細書と領収書および領収明細書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書が必要です。忘れずにもらっておいてください。

被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?

健康保険の給付は、たとえ家族療養の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。
なお、入院の場合は、平成19年4月から保険証とともに限度額適用認定証(認定証という)を提示することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。この認定証の交付については、申請が必要です。

入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。なお、入院したときの食費にかかる負担は1日単位で扱われてきましたが、平成18年4月からは1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになっています。

柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいでしょうか?

骨折、不全骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、地方厚生(支)局長との間で協定(受領委任の協定)ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、医師の同意が必要です。

急病のため、保険指定になっていない近くの医者にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医者にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医者にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
(1)病室の病床数が4床以下
(2)病室の面積が1人当たり6.4平米以上
(3)病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
(4)患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置
などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)に入ることに同意することが前提となっています。

保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。
保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。

病気やけがで会社を休んだ場合(傷病手当金)について

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

出産したときの給付について

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか?

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

死亡したときの給付について

埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか?

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか?

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか?

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2~3時間で死亡したような場合には、家族埋葬料は支給されます。

自動車事故について

「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか?

自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか?

そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

その他

入院や出産で出費が多くかかったときに、資金を貸してもらえる制度などはありませんか?

当健保組合では、貸付金制度は採用しておりません。
入院の場合であれば、一部負担還元金として25,000円(平成25年3月受診分までは20,000円)を超える部分が、2~3ヵ月後には支給されます。
出産の場合であれば、出産育児一時金420,000円(産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産された場合や22週未満の出産の場合は404,000円)が、申請から1~2ヵ月後には支給されます。また、医療機関等への直接払制度を利用されると、窓口支払額が出産費から出産育児一時金を差し引いた額で済むようになります。

保養所に友達をつれて行きたいのですが?

保養所は健保組合の保険料で運営または利用契約をしている施設です。 従って、原則として被保険者と被扶養者が利用範囲ということになりますが、現実的には、扶養に入っていないご家族(父母や、成人の子など)と一緒に旅行されることもあり得ます。そこで、被保険者または被扶養者がいらっしゃれば、健保とは無関係の部外者もご利用いただけることとしています。
ただし、契約施設の場合は契約上利用できる枠があり、大人数の部外者が利用されますと、他の被保険者や被扶養者が利用できなくなる場合もあります。 部外者の人数に特に制限は設けていませんが、被保険者1人が部外者の友人10名を連れて行く、というようなケースは想定外と考えています。 被保険者の皆さんがお互いに気持ちよく利用できるよう、節度あるご利用をお願いします。
極端なケースでは、事務局より事情をお伺いし、場合によってはご利用を控えていただくこともありますので、予めご了承ください。

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか?

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算され、事業主が支給する給料等から前月分の保険料が差し引かれます。
資格を取得した月は、月の途中からであっても1ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与についての保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。

訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか?

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

介護保険の被保険者になると、何か届出が必要ですか?

40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届出が必要です。

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