申請書類一覧

保険証・その他

  • 被保険者証 滅失届・再交付申請書
    書類
    ☆被扶養者(異動)届
    書類
    被扶養者状況届(扶養申請用)
    書類
    被扶養者状況届(扶養削除用)
    書類
    ☆氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届
    書類
    任意継続被保険者資格(取得・変更・喪失)申請書
    書類
    任意継続資格取得に関する誓約書
    書類
    健康保険医療費通知等パスワード再発行申請書
    書類
    自己採血検査補助金申請書
    書類

☆印 『被扶養者(異動)届』・『氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届』での注意点

被扶養者の異動、被保険者本人の漢字氏名変更(訂正)手続きについて

三菱化学グループ人事申請手続きシステム(Hu‐Stage)を使用できる方は、必ずHu‐Stageから手続きを行ってください。

生年月日訂正、被保険者本人のカナのみ氏名訂正、被扶養者の氏名変更(訂正)手続きについては、申請用紙『氏名変更(訂正)届 兼 生年月日訂正届』の提出が必要です。

保険給付

  • 自己負担限度額適用認定申請書(一般の場合)
    書類
    限度額適用・食事療養標準負担額減額申請書(被保険者が非課税所得者の場合)
    書類
    出産育児一時金請求書(内払金)
    書類
    出産手当金・出産手当金付加金請求書
    書類
    出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
    書類
    傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
    書類
    埋葬料(費)請求書
    書類
    療養費支給申請書
    書類
    領収(診療)明細書
    書類
    療養費支給申請書+領収(診療)明細書

    ※上記2つの申請書をまとめたファイル

    書類

    移送承認申請書・移送届
    書類
    診療内容明細書
    書類
    歯科診療内容明細書
    書類
    第三者行為による傷病届
    書類
    念書
    書類
    第三者行為傷害による付加金 停止届/停止解除届
    書類
    第三者行為による傷病届+念書+第三者行為傷害による付加金 停止届/停止解除届

    ※上記3つの様式をまとめたファイル

    書類
    事故発生報告書
    書類
    特定疾病療養受領証交付申請書
    書類
    公費負担医療制度及び医療費助成制度(新規該当・更新・終了)届
    書類

保養所

  • リゾートシステム FAX申込書
    (プラージュ鈴鹿・ビスタリゾート施設)
    書類
    リゾートトラストFAX申込書
    書類

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